Dichiarazione dei precedenti morbosi: fac simile Word, Pdf per patente

Rinaldo Pitocco - Ultimo aggiornamento: 22/05/2023

Fac simile con cui il medico certifica che un determinato paziente, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici, presenta oppure no condizioni morbose pregresse o in atto che possono costituire un rischio attuale per la guida.

Da compilarsi a cura del medico di fiducia, ai sensi dell’art. 119 comma 3 del Codice della Strada come modificato dalla legge 29 luglio 2010 n°120.

In particolare gli stati patologici posono riguardare:

• malattie dell’apparato cardiocircolatorio (pressione alta anche se normalizzata da farmaci, pregresso infarto, angina, intervento cardiochirurgico, intervento di by-pass, aneurisma, aritmie, impianto di pace maker o di defibrillatore (icd), sostituzione di valvola cardiaca, ecc.);
• sindrome delle apnee notturne;
• malattie dell’apparato respiratorio (insufficienza respiratoria cronica, enfisema polmonare, fibrosi polmonare, ecc.);
• malattie endocrine (ad es.: della tiroide, dei surreni, dell’ipofisi);
• malattie neurologiche (ad es.: morbo di parkinson, emiparesi, ischemia cerebrale transitoria, ictus, sclerosi multipla, miastenia grave, neuropatia degli arti, decadimento cognitivo, stato di coma ecc.);
• crisi epilettiche (o convulsioni);
• uso di sostanze stupefacenti (cannabis, ecstasy, eroina, cocaina, anfetamine, lsd, ketamina od altre);
• abuso di alcool;
• uso di sostanze psicotrope;
• malattie psichiche (ad es.: ansia, depressione, psicosi, disturbi di personalità, allucinazioni, ecc.);
• alterazioni dell’apparato uditivo (es. ipoacusia, sordità ecc.);
• alterazioni dell’apparato visivo (ad es. cheratocono, maculopatie, glaucoma);
• ecc.