Modulo richiesta cartella clinica word
Fac simile con cui è possibile richiedere alla struttura sanitaria (eventualmente delegando altri al ritiro) copia conforme della cartella clinica, del certificato di degenza o di altra documentazione sanitaria. Il modulo richiesta cartella clinica è disponibile anche in formato editabile (WORD).
Cos'è la cartella clinica
La cartella clinica è un documento personale che contiene l'insieme delle informazioni sanitarie ed anagrafiche relative al ricovero (referti diagnostici, analisi cliniche, terapie, ecc.).
I pazienti anche se ancora ricoverati o subito dopo le dimissioni possono richiedere copia della stessa compilando un apposito modulo disponibile presso l'ufficio preposto della struttura sanitaria.
Chi può richiedere la cartella clinica
Naturalmente leggittimato a richiederne una copia è lo stesso titolare della cartella. Se questi è ancora ricoverato o in fase di dimissione, occorre disporre dell'etichetta riportante il codice nosologico (disponibile in reparto) e di un valido documento di riconoscimento. Se invece il paziente è stato dimesso è sufficiente il documento di riconoscimento.
Se a richiedere la copia della cartella clinica è una persona diversa dall’intestatario, è necessario presentare:
- delega dell'intestatario;
- una fotocopia di un documento di riconoscimento dell’intestatario e del delegato.
Per l’assistito che non abbia raggiunto la maggiore età, è legittimato a richiedere copia della cartella clinica l’esercente la patria potestà. Al momento della richiesta l’esercente la potestà deve esibire un valido documento di riconoscimento e uno stato di famiglia o la relativa
Per le persone dichiarate incapaci di intendere e volere deve essere presentata la dichiarazione di nomina come tutore, curatore, amministratore di sostegno rilasciata dal tribunale.
In caso di decesso dell’assistito, l’erede, deve presentare una autocertificazione unico erede o una dichiarazione di delega da parte degli altri eredi. Può accedere ai dati personali del paziente defunto chi abbia un interesse proprio, o agisca a tutela della persona deceduta o per ragioni familiari meritevoli di protezione.
Altresì la cartella clinica può essere richiesta dai medici, per finalità scientifiche e statistiche e a condizione che la persona malata abbia fornito il proprio consenso al trattamento dei dati, dall'Autorità giudiziaria, dagli enti previdenziali e dal Servizio Sanitario Nazionale.
Richiesta cartella clinica: come farla
Per richiedere una copia della cartella cinica è necessario presentare una specifica domanda. Il fac simile richiesta cartella clinica ospedaliera è disponibile in questa scheda. Nella richiesta è necessario precisare:
- dati anagrafici del paziente;
- periodo di ricovero e reparto di degenza;
- fotocopia documento di riconoscimento del richiedente e del paziente (qualora quest’ultimo sia soggetto diverso dal richiedente);
- delega o dichiarazione sostitutiva di certificazione, come sopra descritto (qualora il richiedente sia soggetto diverso dal paziente);
- indirizzo presso cui recapitare la copia;
- il numero di telefono del richiedente ed eventuale indirizzo e-mail;
- documentazione attestante l'avvenuto pagamento delle spese di riproduzione.
Il paziente ancora ricoverato o in fase dimissione può presentare la richiesta presso il punto di accettazione del reparto di degenza. Invece il paziente che è già stato dimesso può rivolgersi al CUP o all'Ufficio Cartelle Cliniche della struttura ospedaliera.
Tempi di consegna
Il tempo per la consegna di una copia della cartella clinica è generalmente di 30 giorni circa. Nel caso in cui la richiesta della copia sia stata presentata subito dopo le dimissioni, i tempi per la consegna possono essere più lunghi. Infatti la cartella, prima della fotocopiatura, deve essere “chiusa” cioè completa di tutta la documentazione clinica relativa al paziente.
Costo cartella clinica
Il rilascio di una copia della cartella clinica ha un costo variabile (tra i 15 e i 20 euro circa), stabilito da ogni singola Asl, a cui possono eventualmente associarsi le spese di spedizione (6/7 euro) nel caso in cui l’assistito decida di farsi recapitare la cartella al proprio domicilio tramite il servizio postale. L'alternativa è ritirarla direttamente presso l'Ufficio Cartelle Cliniche della struttura sanitaria.
Il pagamento dei costi di riproduzione deve essere effettuato al momento della prenotazione.
Concludiamo ricordando che le spese sostenute per il rilascio della cartella clinica non sono spese mediche, dunque non si possono portare in detrazione.
