Domanda rimborso ticket sanitario per visite, esami e analisi
In questa pagina puoi scaricare il modulo di rimborso ticket sanitario, ovvero il fac-simile con cui si chiede che venga disposto il rimborso parziale o totale del ticket sanitario già pagato per una prestazione fornita dal Servizio Sanitario Pubblico (visite specialistiche, analisi cliniche, ecografie, risonanze, radiografie, terapie fisiche e riabilitative, ecc.).
Quando si può utilizzare e come
In questa scheda gli aventi diritto o i soggetti delegati possono scaricare più di una fac simile di modulo richiesta rimborso ticket sanitario. Il rimborso del ticket sanitario può essere richiesto sia con riferimento alle prestazioni erogate con impegnativa, che alle prestazioni in regime di Libera Professione Intramoenia.
Quando è possibile ottenere il rimborso del denaro che hai speso per pagare il ticket? Il rimborso si può chiedere in diverse occasioni:
- se hai prenotato un esame o una visita a pagamento ma non riesci a presentarti il giorno dell’appuntamento (devi però disdirlo entro i tempi e con le modalità indicati dal Cup nel foglio di prenotazione);
- se hai effettuato un doppio versamento o comunque un versamento di importo errato;
- se non è stato possibile effettuare l’esame o la visita per motivi organizzativi e/o tecnici imputabili alla struttura sanitaria;
- se dopo aver eseguito il pagamento sei risultato esente (sulla ricetta non è stata riportata dal medico l’esenzione ticket sanitario registrata al Distretto);
- se hai potuto fruire solo in parte delle prestazioni pagate;
- se hai pagato per una prestazione non eseguita e per la quale è stato accertato un errore di prenotazione;
- se è stato rilevato un errore nella registrazione dei dati che ha determinato l’indebito pagamento del ticket.
Quali documenti vanno allegati al modulo di richiesta rimborso ticket sanitario
Al modulo va allegata la seguente documentazione:
- la ricevuta di pagamento del ticket in originale;
- documento di identità e codice fiscale.
Tuttavia a seconda dei casi potrebbe rendersi opportuno o addirittura necessario allegare ulteriori documenti.
Così nel caso di esenzione per patologia, è necessario allegare copia di un valido certificato di esenzione da cui si evinca che la prestazione erogata e pagata rientra tra le prestazioni esenti perché inerente alla patologia invalidante.
Nel caso di esenzione per reddito, copia del certificato di esenzione con decorrenza di validità pari o antecedente alla data di erogazione.
Nel caso si tratti di mancata fruizione della prestazione per motivi organizzativi e/o tecnici del servizio sanitario, allegare attestazione della struttura erogatrice o libero professionista per prestazione non eseguita. Infine in caso di errore nella prenotazione allegare una dichiarazione da parte del responsabile dell’U.O. con la quale viene attestato appunto l'errore.
Termini e modalità di invio del modulo di richiesta rimborso ticket sanitario
Tutta la documentazione va trasmessa alla Direzione Amministrativa della struttura o all'ufficio cassa/CUP in cui è stato effettuato il pagamento entro 30 giorni dalla data della prenotazione ricevuta.
Le modalità (consegna a mano, fax, PEC, ecc.) e i relativi recapiti sono indicati sulla ricevuta di prenotazione rilasciata dal CUP.
L’accredito della somma indebitamente pagata ti verrà restituita tramite bonifico bancario o tramite assegno di traenza non trasferibile, dunque è necessario indicare l’indirizzo a cui deve essere inviato l’assegno o le coordinate bancarie utili alla ASL per effettuare il bonifico.
Modulo per rimborso Ticket sanitario: 3 versioni disponibili
Dopo queste informazioni non ti resta che procedere al download del modulo rimborso ticket sanitario.
Come vedi sono presenti 3 documenti, in 3 diversi formati: DOC, PDF e PDF interattivo. Tutti i modelli sono utili all’espletamento formale della richiesta, tuttavia il documento in formato PDF contiene una dichiarazione di atto di notorietà che serve per attestare nei confronti della ASL di avere diritto al rimborso del ticket per mancata fruizione della prestazione, per errata prenotazione o per diritto all’esenzione.
Qualora non potessi presentare personalmente la richiesta di rimborso e non avessi modo di trasmetterla altrimenti, potresti delegare un familiare alla presentazione del modulo, compilando un modello di delega. Per avere maggiori informazioni relative a questo argomento ti consigliamo di leggere l’articolo di approfondimenti sul rimborso ticket sanitario.
