Revoca esenzione ticket per reddito: fac simile editabile
Descrizione
Modulo con cui il cittadino comunica alla ASL la revoca dell'autocertificazione resa ai fini dell'esenzione ticket.
Modulo revoca esenzione ticket: quando utilizzarlo
Attraverso i modelli scaricabili da questa scheda, il cittadino può
- ANNULLARE l’autocertificazione precedentemente sottoscritta e rilasciata alla ASL ai fini dell’esenzione ticket per reddito, causa erronea valutazione della situazione reddituale in relazione al nucleo familiare fiscale per l’anno indicato. Contestualmente chiede di effettuare il pagamento della somma non versata (ticket) per prestazioni sanitarie usufruite nel relativo anno;
- REVOCARE la validità dell’esenzione per reddito a partire da una certa data, causa modifica delle condizioni iniziali autocertificate.
La richiesta di revoca dell’esenzione ticket può riguardare
- il dichiarante
- i familiari fiscalmente a carico del dichiarante.
Al modulo revoca esenzione ticket va allegato il certificato di esenzione precedentemente rilasciato.
La richiesta di revoca può essere presentata in diversi modi:
- di persona, presso i CUP e i centri di assistenza di base (in alcune regioni anche presso le farmacie);
- per posta elettronica ordinaria o certificata, all'indirizzo comunicato dalla ASL di residenza, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati);
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.
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